Modulo III

SEMIOLOGIA 3ER PARCIAL

APARATO RESPIRATORIO:

Respiración: su forma es la que se toma en cuenta en el examen físico, la inspiración es menos prolongada que la espiración.

VC=500ml

Frecuencia respiratoria: cuantas veces se eleva el tórax en 15 segundos o 1 min.
FR normal en adultos: 12 a 20 rpm. Recién nacidos y niños tienen FR más elevadas.

Taquicardia: más de 20 rpm

Bradicardia: menos de 12 rpm          define patología

TIPOS DE RESPIRACION:

Respiración paradójica: insuficiencia respiratoria por fatiga muscular del diafragma, el paciente respira con la musculatura intercostal y accesoria. El paciente en decúbito dorsal, si el diafragma se contrae el abdomen protruye (empuja hacia adelante); si el diafragma no se contrae, el abdomen se hunde (al ser acostado hacia arriba por la presión negativa que se generan en el tórax).

Obstrucción braquial difusa: espiración prologada por obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos) .Tiende a atrapar aire en el tórax, se aprecia hiperinsuflado (crisis asmáticas, EPOC)

Tórax en tonel: en espiración permanente.

Obstrucción en vía aérea alta: (laringe, cuerdas vocales, tráquea): La inspiración es dificultosa por la resistencia al paso del aire.

Tiraje: uso de los músculos accesorios por obstrucción de vía aérea. Hundimiento de músc supracostales, supraclaviculares, intercostales.

Estridor o cornaje: ruido audible a distancia.

Cianosis (labios o lengua): como signo de hipoxemia generalizada. Hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor.

Aleteo nasal: más notorio en niños con insuficiencia respiratoria.

Labios fruncidos en espiración: para aumentar presión intratorácica y líneas y regiones topográficas: se divide por línea media axilar.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:

EDAD---> NIÑOS: enfermedades eruptivas, coqueluche, asma bronquial/broncoespasmo,           bronquiolitis 

      ---> ADOLESCENTES: tuberculosis, coma bronquial

      --->ADULTOS JÓVENES: cáncer

     ---> ADULTOS MAYORES: …

SEXO---> MUJER: hipertensión pulmonar primaria, TBC.

     --->HOMBRE: neumotórax espontaneo, EPOC.

OCUPACION: trabajadores rurales más expuestos, zonas ganaderas a la hidatidosis, contacto con polvillos a la fibrosis pulmonar, personal de salud.

PRINCIPALES SINTOMAS RESPIRATORIOS: Disnea, tos, expectoración, dolor torácico, hemoptisis.

¿CUALES SON LOS TIPOS DE DOLOR TORACICO? ¿Y EL DOLOR DE PUNTADA DE COSTADO EN QUE PATOLOGIA SE MANIFIESTA Y CON QUE SE EXACERBA?

DOLOR TORACICO:

·         Punta de costado: por afecciones pleuro pulmonares, se localiza en una región determinada, es intenso, confuso y exacerbado por movimientos respiratorios. (neumonías/neumotorax)

·         Neumonía: dolor brusco, intenso, por debajo de la tetilla, dura entre 2 y 4 días y desaparece si no hay complicación. Se acompaña con fiebre, tos, expectación, disnea.

EMBOLIA PULMONAR:

·         Pleuresía: dolor menos brusco que en causas pulmonares, sobre todo en la base del pulmón, se extiende a toda la pleura. Puede ser mediastinica, interlobular, diafragmática, etc.

·         Neumotórax espontaneo: puntada brusca, dolor desgarrador que inmoviliza al paciente, se acompaña de ansiedad y disnea, puede llegar al síncope.

·         Neuralgia intercostal: dolor continúo con paroxiomas.

DISNEA: respiración difícil, sensación consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio. Participación activa de músculos accesorios.

Fenómenos subjetivos de la disnea: percepción consciente del acto respiratorio, falta de aire, respiración corta o ahogo, peso u opresión en el tórax, constricción de garganta.

¿COMO SE CLASIFICA LA DISNEA SEGÚN SU DURACION, FORMA DE APARICION Y TIEMPO DE APARICION?

Clasificación:

·         Por duración: aguda o crónica

·         Aparición: lenta y gradual o brusca y agresiva

·         Tiempo de aparición: continua, de desfuerzo o paroxística nocturna

·         Fenómenos objetivos de la disnea: taquipnea/ polipnea o gradipnea.

·         Alteración en los tiempos de la respiración: inspiratorio o espiratorio

·         Alteración en el ritmo: Cheyne, BIOT, Kussmaul.

CLASIFICACION SEGÚN SU APARCION Y ALTERACIONES EN LOS GASES ARTERIALES DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

SEGÚN SU INTENSIDAD Y FORMA DE APARICIÓN: aguda o crónica.

SEGÚN LA ALTERACIÓN EN LOS GASES ARTERIALES DE INSF RESP: Hipoxemica (PaO2 baja y PaCO2 normal o baja) o Hipercapnica-Hipoxemica (PaO2 baja y PaCO2 alta)

Polipnea o taquipnea: aumento de FR, puede llegar a 50 a 60 rpm. Se acompaña de amplitud respiratoria, palidez, cianosis, asfixia.

Bradipnea: disminución de FR.

Tiraje: gran demanda respiratoria, caja torácica con más presión negativa-> retracción inspiratoria intercostal -> 1° región inferior -> generalizada: hueco supra esternal, fosas supraclaviculares, aleteo nasal y respiración bucal.

¿SEGÚN LA ALTERACION EN TIEMPOS LA DISNEA PUEDE SER? ¿Y A QUE CARACTERISTICA SE DEBE?

Disnea inspiratoria: obstáculo en vías aéreas superiores, inspiración difícil, lenta, incompleta, inversión del tiempo respiratorio. Se emplean músculos respiratorios. Hay cornaje, estridor y tiraje. Hay ortopnea en el grado máximo.

Disnea espiratoria: pérdida elasticidad pulmonar, espasmo de músculos respiratorios y músculos lisos, edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de la luz bronquial. Dificultad para salida de aire del pulmón, emplea musculatura accesoria espiratoria. Existe gran ansiedad y cianosis (asma, enfisema, bronquitis crónica).

RITMOS DE RESPIRACION

¿SEGÚN EL RITMO DE LA RESPIRACION, CUALES PODEMOS ENCONTRAR? EXPLICAR.

Cheyne-stokes: el paciente tiene una sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea y tiende a perder la conciencia. Los periodos de apnea son de 10 a 30 segundos; luego la amplitud aumenta progresivamente y decrece, hasta finalizar la apnea. Se da en pacientes con lesiones en snc, insuficiencia cardiaca.

Kussmaul: Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).

Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Se da en pacientes con lesiones de snc, tumores, meningitis, etc.

TOS: espiración fuerte, súbita por contracción brusca de músculos espiratorios, acompañada del cierre y posterior apertura de la glotis dejando salir violentamente el aire acumulado a tensión en vías aéreas, acompañada o no de cuerpos extraños. Puede ser seca o húmeda o productiva  cuando elimina secreciones, la seca se puede dar en pleuras, adenopatías, acción refleja.

Zonas tusigenas: espiración interaritenoideo: N laríngeo superior.

                              Bifurcación traqueal: N. neumogástrico

                              Cuentas vocales verdaderas: N. laríngeo superior y neumogástrico

Mucosa nasal: tos nasal, mucosa traqueal: traqueal…..

DEFINA EXPECTORACION, HEMOPTISIS Y VOMICA.

EXPECTORACIÓN: expulsión a través de la boca y por intermedio de la TOS. Secreciones acumuladas en el árbol respiratorio. Puede estar integrada por sangre, pus, necrosis, caseum (mezcla entre pus y moco).

Por hipersecreción de glándulas de las mucosas.

Características

• Cantidad y abundancia

• Viscosidad o consistencia

• Color y transparencia

• Olor y sabor subjetivo

Tipos de expectoración

• Mucosa (transparente)

• Mucopurulenta (cambia el color)

• Purulenta

• Serosa

• Sangrienta

HEMOPTISIS: expulsión por expectoración de sangre contenida en vías aéreas respiratorias.

HEMATEMESIS: cuando la sangre se traga y luego se vomita.

VÓMICA: evacuación brusca hacia el exterior por vía respiratoria, acompañada de tos en quinta (varios accesos o sacudidas espiratorias con profundas inspiraciones intercaladas, a veces ruidosas y sibilantes)  y asfixia, de una colección liquida. Generalmente purulenta que acaba de abrirse en bronquios, puede aparecer bruscamente o precedida de expectoración sangrienta.

Origen: bronquio pulmonar, pleural, mediastínico, torácico o abdominal.

MODIFICACIONES DE LA VOZ:

·         Disminución o resonancia disminuida.

·         Resonancia exagerada de la voz.

·         Resonancia aumenta. 

·         Broncofonia.

·         Pectoriloquia o voz cavernosa. 

·         Anforofonia o voz anafórica.

·         Egofonía.

·         Pectoriloquia áfona.

INSPECCION: Paciente sentado con torso desnudo.

Inspección en planos (anterior, posterior y lateral), estado de la piel, tos y estructuras musculoesquléticas, su configuración: forma y simetría de la caja, auscultación de abovedamiento o retracción en algún hemitorax, etc.

Esternón hacia afuera o esternón hundido.

Tórax tísico o paralítico: plano, en partes con atrofias musculares torácicas. Diámetro anteroposterior reducido y el vertical aumentado, clavículas salientes, costillas visibles y oblicuas, escapulas aladas y fosas claviculares y esp. Intercostales hundidas. Se ve en TBC, caquexia.

Tórax enfisematoso, en tonel: todos los diámetros aumentados, costillas horizontales, esternón hacia adelante, clavículas horizontales. En EPOC, enfisematosis, etc

Proporción normal del diámetro antero posterior y transversal es 1:2

Se deben considerar 4 factores:

• Tipo respiratorio: diafragmático (hombres), abdominal, costal superior (mujeres), los movimientos deben ser simétricos y sincronizados.

• Frecuencia respiratoria: observando o palpando los movimientos resp. Y el uso de musc. Accesorios, presencia o no de tiraje, relación I-E(1:2), etc. debe ser tranquila y sin esfuerzo.

• Ritmo y profundidad

• Patrones ventilatorios ( diafragmático, intercostal,etc)

PALPACION: dolor, sensibilidad, exposición torácica, vibraciones vocales; se usa la punta de los dedos para buscar infecciones/inflamación, contractura, dolor, retracción, crepitación, etc.

Se palpan bases y vértices simétricamente y se ve la separación de los pulgares. La elasticidad en niños es mayor, disminuye en ancianos y pacientes con patología.

PALPACIÓN de vibración de cuerdas vocales: se originan durante la fonación, se transmite por el árbol bronquial hacia el pulmón, esas vibraciones se palpan a nivel del tórax. Vibraciones forzadas se transmiten a la pleura y pared del tórax, según en medio por el que pasan (liquido, condensación, aire). Disminuyen a medida que pasan, se acentúan antes de llegar a la pared torácica.

PERCUSION: en el tórax produce dos sensaciones:

·         Auditiva: por sonoridad del pulmón

·         Táctil: por elasticidad del plumón

El sonido claro pulmonar (sonoro) se origina por la vibración del parénquima pulmonar aireado. La vibración depende del volumen del tejido que vibra, de la densidad y tensión.

El ruido percutor está causado por la vibración de las zonas, la percusión se puede modificar según la pared y el tiempo respiratorio, siendo hipersonante en la inspiración.

Las modificaciones topográficas se deben a las masas musculares, región, órganos vecinos, sexo.

Sonoridad en plano anterior:

·         1° y 2° espaciointercostal

·         2° y 3° espacio intercostal en mujer va a ser mate o submate por mamas

·         3° costilla y 3° espacio izquierda submate por el corazón

·         4° y 5° espiración derecha submate por hígado

·         reborde costal izquierdo: hipersonoro por espacio semilunar de traube (estomago)

Sonoridad en plano posterior:

·         región escapular: menos sonoro

·         región interescapular vertebral: más sonoro

·         región infraescapular: máxima sonoridad

·         8° espacio intercostal derecho: submate o mate por hígado

Sonoridad en plano lateral: mayor sonoridad, más intenso. Disminuye en el lado derecho cuando nos acercamos al hígado, tímpano cerca del estómago.

Percusión en los huesos del tórax: clavícula menos sonora en el tercio externo por músculos, en esternón es sonoro en manubrio y cuerpo y mate en el apéndice xifoides, raquis es sonoro de C7 a T11; en escoliosis hay dos áreas de submatidez opuestas a la convexidad de la columna.

Técnicas: se comienza por el plano posterior; cruzando brazos para soportar escapulas. Primero se percute un hemotorax y se hace de forma simétrica para comparar.

AUSCULTACION: persona sentada, sin ropa, brazos colgando a los costados, lugar tranquilo.

Ruidos respiratorios normales:

·         Respiración laringotraqueal: se ausculta a nivel del cuello, debajo del cartílago cricoides. Es intenso, inspiratorio y espiratorio.

·         Murmullo vesicular: en los dos primeros espacios intercostales, en la región infraaxilar e infraescapular. Tono grave, se ausculta en inspiración y primera parte de la espiración (aumentado, disminuido, abolido)

·         Bronco vesicular: sobre manubrio esternal, región inter escapular y espacio Esternoclavicular. Se escucha en dos tiempos pero disminuye en espiración.

SOPLOS PULMONARES: Respiración brónquica transmitida por un proceso patológico a nivel pulmonar.
¿QUE TIPO DE SOPLOS PULMONARES PODEMOS ENCONTRAR? ¿QUE CONDICIONES DEBE PRESENTAR PARA MANISFESTARSE COMO SOPLO Y EN QUE PATOLOGIA SE DAN?

·         Soplo tubarico: rudo, intenso, de tonalidad alta que se incrementa con la máxima inspiración. Este sonido se traduce como consecuencia de una condensación pulmonar superficial, cuya causa más frecuente es la neumonía.          

·         Soplo pleural: causado por una condensación atelectasica del pulmón presente en el derrame pleural. Aparece en el límite superior de derrames medianos, o en toda la extensión de los derrames en láminas.

·         Soplo cavernoso: Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparición del soplo. Aparece en cavernas tubérculosas y abscesos pulmonares (vacíos).

·         Soplo anafórico: Es de intensidad débil y tono grave, con timbre metálico. Suele aparecer en grandes cavernas, sobre todo tuberculosas. Neumotórax e hidroneumotorax.

NOMBRA LOS RUIDOS INTRAPULMONARES Y LOS EXTRAPULMONARES Y SUS CARACTERISTICAS PARA MANIFESTARSE.

RUIDOS ADVENTICIOS

Ruidos Extrapulmonares: ruidos provocados por el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal cuando se encuentran afectadas por una patología. Se manifiestan en enfermedades inflamatorias como la pleuresía seca (tuberculosis) o húmeda (derrame pleural en estadio temprano.)

Son:

·         Roces pleurales.

·         Roces pleuropericardico.

·         Crujidos musculares.

Características:

·         Se oyen en los dos tiempos de la respiración.

·         Aumentan con la presión.

·         Son palpables como Frémito pleural.

·         Aparecen en diversa regiones del tx, preferentemente en los laterales.

·         No se modifica con la tos.

·         Son fijos y audibles en el mismo lugar.

Ruidos Intrapulmonares: ruido que produce el paso del aire durante la respiración, al atravesar líquido que se hallen en la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado.

Estertores secos:

·         Roncus: Se oye en todas las regiones del tórax, son movibles y cambiantes. Aparecen en los dos tiempos de la respiración. Dan lugar al fremito bronquial. Se modifican o desaparecen por la respiración, la tos y la expectoración. Aparecen al inicio de las bronquitis. (bronquitis y bronquiolitis.)

·         Sibilancias: Es un silbido agudo. Se oyen en toda la superficie del tórax y a veces a distancia, por el propio pac. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los roncus. Aparecen sobre todo en la espiración. (asma, bronquiolitis y bronquitis.)

Estertores húmedos:

·         Crepitantes: Son ruidos breves, pequeños y finos. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún tiempo siempre reaparecen en el mismo lugar, dando valor diagnóstico. Aparecen sólo en inspiración. No sufren modificaciones por la respiración, la tos y la expectoración. (Neumonías e insuficiencias cardiacas)

Subcrepitantes: son burbujas más gruesas, irregulares, movibles, modificables para la respiración, la tos y la expectoración y audibles en los dos tiempos de la respiración

AUSCULTACION DE LA VOZ:
Tiene su origen en las vibraciones de las cuerdas vocales y propagandas hasta la pared torácica.
Se debe realizar la auscultación de la voz natural y la cuchicheada empleando la palabra 33.que tiene gran vibración.
Patológicamente loa procesos laríngeos y pleuro pulmonares pueden determinar disminución o aumento de la intensidad de la voz llegando en ocasiones a distinguirse letras o silabas.

·         Disminución o resonancia disminuida: Aparece en obstrucciones, enfisema, derrame pleural, neumotórax.

·         Resonancia aumenta  aparece en condensaciones pulmonares, cavidades.

·         Resonancia exagerada de la voz. Aparece por tanto en las condenaciones pulmonares de poco volumen que no llegan a originar ni el soplo tubario ni la broncofonía. 

·         Broncofonia. Es equivalente al soplo tubario. Grado muy elevado de la resonancia exagerada. 

·         Pectoriloquia o voz cavernosa. Acompaña al soplo cavernoso, es más grave e intensa que la broncofonia y se oyen letras y sílabas dando la sensación de hablar desde el fondo del pecho.
Aparece en cavidades pulmonares superficiales de volumen mediano: cavidad tubérculosa, bronquiectasia, absceso. 

·         Anforofonia o voz anafórica. Las condiciones físicas que producen el soplo hacen aparecer la Anforofonia, que no es más que una resonancia metálica de la voz cuyo timbre metálico semeja al que se produce al hablar dentro de un ánfora. 

·         Egofonía. Voz de cabra. La voz se hace temblorosa.
Aparece en derrames pleurales de mediana intensidad donde acompaña al soplo pleuritico en su límite superior. Desaparece en los grandes derrames. 

·         Pectoriloquia áfona. Se ausculta el tórax cuando el enfermo habla en voz cuchicheada.
En estado normal se percibe murmullo indistinto. En la Pectoriloquia afona, se oyen las letras, sílabas y palabras dando la sensación de hablar en secreto dentro del tórax.
Aparece en derrames pleurales.

EL SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES, ¿PARA QUE NOS SIRVE?

Nos sirve para diagnosticar el derrame pleura. , ya que al percutir dos monedas entre sí, en la región anterior del tórax, y auscultar ambas áreas subescapulares, se escuchara el sonido de las monedas donde esté ubicado el derrame.

OBJETIVOS E INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA.

Objetivos: tratar la hipoxemia, disminuir el esfuerzo respiratorio, disminuir la sobrecarga cardíaca.

Indicaciones: se utiliza tanto en pacientes agudos como en crónicos. Por ejemplo, en pacientes hipoxémicos con insuficiencia respiratoria aguda o aquellos en que debemos asegurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos (AVC, shock, IAM, trauma, etc.)
Mejora la calidad de vida del paciente con enfermedad respiratoria crónica al permitir una mejor calidad del sueño, mayor tolerancia al ejercicio físico y la disminución de la sensación de disnea que presentan dichos pacientes.
El flujo de 02 se ajustará hasta conseguir mantener una PaO2 de al menos 60mmHg en reposo. Con una SatO2 no inferior a 90%.

NOMBRA LAS DISTINTAS INTERFACES DE APORTE DE OXIGENO Y COMO SE CLASIFICAN.

INTERFASES: accesorio necesario para entregar el oxígeno.

ü  BAJO FLUJO: Cánulas Nasales, máscara de oxígeno simple y máscara con bolsa reservorio.

ü  ALTO FLUJO: permiten entregar una FiO2 conocida, independientemente del patrón respiratorio del paciente, estos son las máscaras con sistemas Venturi.

Cánula nasal:
Interfaces aprovecha la función acondicionadora que presta la nariz, pero no deben superarse flujos mayores a 4l/min ya que pueden sacar e irritar la mucosa nasal.
Si aplicamos flujos mayores a 2L/min se recomienda que el O2 sea previamente calentado y humidificado.
A mayor demanda de volúmenes de aire por el paciente, más aire ambiente se mezclará con el O2 suministrado por la cánula nasal.
Nos permite el habla y la ingesta de alimentos.
Se calcula una FiO2 aproximada sube para 1L/min a 24%, 2L/min a 28%, a 3L%min 32%, 4L/min a 36%, 5L/min a 40%.

Máscara de O2 simple
Es un sistema de bajo flujo., el cual nos permite una FiO2,aproximada entre 35 y 50% con flujos de hasta 10L/min.
Esta máscara no tiene un sistema de válvulas es por ello que puede entrar aire ambiente por los orificios laterales, según demandas ventilatorias del paciente y el flujo de gas administrado.

Máscara con reservorio
Máscaras que tienen una bolsa reservorio que acumula oxigeno que será utilizado cuando las demandas del paciente superan el flujo entregado.
Cuenta con un sistema de 3 válvulas unidireccionales que evitan que el aire espirado por el paciente sea re-inhalado.
Son utilizadas en pacientes hipoxénmicos con gran demanda de oxígeno, pero debe tenerse en cuenta que su uso no es adecuado en pacientes hipercápnicos en los cuales las altas concentraciones de oxigeno pueden empeorar su situación.

Venturi
La mezcla que se produce alcanza un flujo de 40L/min, flujo suficiente para cubrir la demanda ventilatoria de la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria.
Se usa:
Cuando la hipoxemia requiere concentraciones altas.
Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria crónica reagudizada y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas. Recordemos que cada vez que se administre 02 con flujos altos, este deber ser calentado y humidificado

¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO A CONCENTRACIONES DE FIO2 ELEVADAS?

Son inapropiados en pacientes hipercápnicos (aumento de la hipercapnia)   y producen atelectasia por absorción

Por reabsorción
Se da cuando se utilizan altas concentraciones de oxígeno, puede ocurrir que éste reemplace el nitrógeno del gas alveolar, y al difundir el oxígeno a través de la membrana alvéolo capilar, puede provocar atelectasias por reabsorción.

Por aumento de la hipercapnia
Por el aumento del espacio muerto, sobre todo en pacientes con epoc, en los que coexisten áreas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas.
El mecanismo es la disminución de la vasoconstricción compensatoria de las áreas mal ventiladas, lo que aumenta el shunt intrapulmonar.
El oxígeno suplementario con su efecto ansiolítico y anti disneico, aumente la inducción al sueño en algunos pacientes. Al disminuir el estímulo hipoxico  por la administración de 02. Y ser menor durante el sueño la respuesta ventilatoria a la hipercapna, puede producirse una hipoventilacion con hipercapnia progresiva.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

Es un conjunto de signos y síntomas, y una alteración de los gases arteriales que perturba el mecanismo de captación de O2 y eliminación de CO2 por diferentes causas que provocan una alteración en el gas alveolar o en el intercambio entre éste y la sangre capilar.

LOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE CAUSAN HIPOXEMIA.

·         HIPOVENTILACIÓN

·         DESEQUILIBRIO EN LA RELACIÓN VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

·         SHUNT INTRAPULMONAR

·         LIMITACIÓN DE LA DIFUSIÓN

Síntomas: Taquicardia, taquipnea, ansiedad, intranquilidad, disminución de juicio, temor, cefalea, angina de pecho, confusión, cianosis, hipertensión arterial, hipotensión arterial, bradicardia, convulsiones, depresión del miocardio, shock.

DISTRES RESPIRATORIO

Insuficiencia respiratoria aguda grave con acumulación de líquido en los alveolos, caracterizada por disnea intensa, taquipnea e hipoxemia refractaria de O2.

Cuadro clínico: Sus síntomas y signos presentes son: la disnea, taquipnea, hiperventilación, tiraje, cianosis, estertores, alteraciones del sistema nervioso central y shock.

Etiología: es multifactorial, ya sea por sepsis, trauma, infección, acidosis, quemados, reflujo neumonias, etc.

Estudios:

·         Rx de tórax: infiltración alveolar bilateral difusa, edema pulmonar sin cardiomegalia.

·         Laboratorio: gases arteriales (PaO2 baja y PaCO2 normal o baja)

SINDROMES RESPIRATORIOS Y COMO SE CLASIFICAN?

·         S. Bronquiales: bronquitis aguda y crónica, broncoestenosis, bronquiectasias, asma.

·         S. Pulmonares: condenación, atelectasia, caviratario.

·         S. Pleurales: neumotórax, pleuritis seca, derrame pleural.

ATELECTASIA: Colapso de una región pulmonar periférica, segmentaria o lobar, o bien al colapso masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso

Rx: el diafragma se eleva, el pulmón izq esta consolidados, la traque a se desvía.

RX DE TORAX PARA UNA ATELECTASIA MASIVA DCHA, QUE SIGNOS RADIOGRAFICOS DEBERIAN OBSERVARSE?

·         Signos directos: desplazamiento cisural, agrupamiento broncovascular.

·         Signos indirectos: aumento de densidad del lóbulo dcho, elevación diafragmática ipsilateral, desviación ipsilateral traqueal/cardiaca/mediastinica, elevación o descenso hilliar,  hiperinsuflacion del lóbulo izq, estrechamiento ipsilaterla de espacios intercostales.

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE UN NEUMOTORAX Y UN DERRAME PLEURAL IMPORTANTES EN CUANTO A: ANAMNESIS, INSPECCION, PALPACION, PERCUSION, AUSCULTACION Y RX.

neumotórax

Derrame pleural

Anamnesis

Consultar sobre: dolor torácico, localización, y si se acentúa con los mov. Respiratorios. Taquicardia, taquipnea y disnea, antecedentes de traumatismo torácico, diabetes, tabaquismo, hepatitis be, perdida de peso.

Consultar sobre: disnea, ortopnea, palpitaciones, hepatitis b o cirrosis, edema de mmii, diabetes, contacto con tuberculosis, tabaquismo, pérdida de peso, dolores articulares, traumatismo de tx, embarazo.

Palpación

Las vibraciones vocales son abolidas y hay excursión del ápice y amplexión de la base disminuida.

En la palpación, las vibraciones vocales están disminuidas o abolidas. Y hay asimetría en cuanto a la expansión del tórax (el lado afectado no se expande igual que el sano).

Percusión

Timpanismo

Ante la percusión, se escucha matidez en la region pulmonar

Auscultación

Se ausculta el soplo anfórico y hay ausencia del murmullo vesicular.

Se ausculta el soplo pleurítico con murmullo vesicular abolido y egofonía.

Rx

Hemitorax radiolucido, aumento de espacios intercostales.

Hemitorax radioopaco. Aumento de los espacios intercostales.

23) DEFINA ASMA. ENUMERE LOS CRITERIOS PARA REALIZAR SU DIAGNOSTICO. SU FISIOPATOLOGIA.

DESCRIBA LAS DIFERENCIAS MÁS IMPORTANTES ENTRE EL ASMA DEL ADULTO Y EL ASMA EN EL NIÑO.

Asma: Enfermedad respiratoria caracterizada por la inflamación difusa de los bronquios.

Criterio diagnóstico: sibilancias, tos, disnea, opresión torácica, limitación del flujo aéreo espiratorio, predominio nocturno.

Fisiopatología: estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es irreversible. Se produce por contracción del musculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa.

Niños

Adultos

Asma

Se dé a un factor congénito, ya sea por su susceptibilidad que da los linfocitos T tipo 1 y 2, el factor tumoral necrótico y la inmunoglobulina.

Se ve a sensibilización con respeto a un alérgeno con el cual la persona se encuentra en contacto constantemente, aserrín , pole, polvo, humedad , etc.

INDICE DE TIFFENEAU, ¿CUAL ES LA DIFERENCIA ENTRE EL PACIENTE RESTRICTIVO Y EL OBTRUCTIVO?

El paciente obstructivo: Indica una reducción del flujo aéreo y es producido por aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma, bronquitis), o por la disminución de la retracción elástica del parénquima (enfisema).

Los valores espirométricos nos darían:

·         FVC normal

·         FEV1 disminuido

·         FEV1/FVC disminuido.

El paciente restrictivo: presentara una reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación.

Los valores espirométricos nos darían:

·         FVC disminuida

·         FEV1 disminuido

·         FEV1/FVC normal

PATOLOGIAS DE TIPO OBSTRUCTIVAS Y  RESTRICTIVAS.

Obstructivas: sacar el aire.

Restrictivas: entrar el aire.

·         Enfisema

·         Bronquilitis.

·         Epoc

·         Bronquitis

·         Fibrosis quística

·         Edema alveolar.

·         Derrame pleural.

USTED AUSCULTA CREPITANTES EN BASE PULMONAR IZQUIERDA. ¿EN QUE MOMENTO RESPIRATORIO APARECEN? ¿EN QUE PATOLOGIA SE PUEDEN ENCONTRAR? DEFINA DICHA PATOLOGIA.

Los crepitantes se escuchan normalmente durante la fase inicial de la respiración.

Se pueden encontrar en fibrosis pulmonar idiopática; enfermedad crónica y mortal caracterizada  por una disminución progresiva de la función pulmonar. Se cicatriza el tejido pulmonar y es la causa del agravamiento de la disnea.

FIBROSIS PULMONAR, DESARROLLE LA PALPACION, LA PERCUSION Y LA AUSCULTACION.

Palpación:

·         piel caliente y dolorosa al tacto.

·         Disminución de la elasticidad y expansión torácica.

·         Disminución de las vibraciones vocales.

Percusión:

·         Matidez.

Auscultación:

·         Estertores con sonido de velcro en fase inspiratoria.

·         Crepitantes en fase inspiratoria.

TUBERCULOSIS. ¿QUE DIFERENCIA HAY ENTRE PRIMOINFECCION Y TBC PRIMARIA? ¿A QUE SE DENOMINA COMPLEJO PRIMARIO? ¿COMO PUEDE EVOLUCIONAR LA LESION DE PRIMOINFECCION?

Infección bacteriana causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch).

La Primoinfección es un conjunto de reacciones locales y generales que se producen en el organismo humano, la primera vez que este se pone en contacto con el Mycobacterium. Se diferencia de la TBC primaria, siendo esta un estadio más avanzado de la enfermedad, cuando la respuesta inmune es insuficiente, por progresión de las lesiones de la primoinfeccion.

Complejo primario: foco primario de infección de la tuberculosis por vía aérea, que está constituido por la lesión del parénquima pulmonar, generalmente única y en la periferia, y la afección de los ganglios linfáticos del hillio pulmonar, a los que drena en la zona afectada.

La evolución y gravedad de la primoinfeccion estarán condicionadas por el número y virulencia de los gérmenes por un lado y el estado de defensa del sujeto por otro.

28) DESCRIBA INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULATACION DEL PACIENTE ENFISEMATOSO.

Enfisema

Inspección

Posee tiraje, facie rosada y tórax en tonel. Espiraciones prolongadas y la respiración paradójica.

Palpación

La elasticidad y expansión torácica están disminuidas.

Percusión

Persiste la hipersonoridad.

Auscultación

Se ausculta sibilancias y disminución del murmullo vesicular.

29) ¿EL PACIENTE PORTADOR DE QUE PATOLOGIA REFIERE TOILETTE MATINAL? ¿POR QUE SE PRODUCE?

El paciente portador de bronquitis crónica refiere de toilette matinal y se debe a la acumulación nocturna de secreciones.

30) QUE CARACTERISTICAS CLINICAS PRESENTARIA UN PACIENTE EN CRISIS ASMATICAS? ¿QUE DATOS ANAMNESICOS CORRESPONDERIAN A ESE DIAGNOSTICO?

Tos, disnea, opresión torácica, sibilancias, taquicardia, taquipnea, y se le dificulta la inspiración, padece de tiraje, cianosis e hiperinsuflación.

La persona entra a consulta porque dice que "no respira bien", se vuelve ansioso y dice que respira más rápido cuando está trabajando.

31) A UN PACIENTE SE LE RECETA EL USO DE O2 SUPLEMENTARIO POR  CANULA NASAL. ¿CUAL SERIA EL MOTIVO DE SU USO PERMANENTE O INTERMITENTE?

Se indica la administración de oxígeno en presencia de hipoxemia, sospecha clínica de hipoxia en situaciones de emergencia, o ante eventos patológicos que impliquen aumento del consumo de oxígeno, como un episodio de convulsiones.

32) EL SOPLO PLEURITICO, ¿EN QUE PATOLOGIA, DONDE SE AUSCULTA Y PORQUE?

Aparece en un derrame pleural. Se ausculta en la zona superior del derrame pleural. Por qué en la base solo habrá silencio absoluto.

33) EXPRESE EN LA RX LA SECUELA TIPICA DE TBC, DIBUJANDO Y SEÑALANDO LAS LESIONES.

·         Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación de tbc primaria.

·         Condensación basal izquierda demostraron tuberculosis.

·         Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

·        

Derrame pleural basal e imágenes parenquimatosas apicales derechas. El estudio del líquido pleural demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomático es altamente sugerente de tuberculosis.

BRONQUIOLITIS, SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PATOLOGIA. ¿PARA QUE SE UTILIZA EL SCORE DE TAL?

BRONQUIOLOTIS: inflamación aguda de las vías aéreas inferiores (bronquiolos). Afecta principalmente a los más pequeños, hasta los 2 años de edad, en especial a los bebés menores de 6 meses.

Signos y síntomas:

·         Tos.

·         Fatiga.

·         Fiebre.

·         Sibilancias.

·         Respiración muy rápida (taquipnea).

·         Aleteo nasal o retracción de los músculos del tórax en un esfuerzo por respirar.

·         Cansancio.

·         Cianosis: en este caso necesita tratamiento urgente.

Score de tal: es usado desde hace muchos años para evaluar el grado de obstrucción bronquial en estos pacientes, lo que ha permitido que sea utilizado por profesionales no médicos para diagnosticar y tratar a lactantes con SBO2. La aplicación del índice de Tal establece grados de gravedad y ha permitido normar necesidades de hospitalización, uso de oxígeno, uso de corticoides y necesidad de control médico.

NOMBRA 4 ALTERACIONES QUE SE OBSERVAN EN UNA RX DE UN PACIENTE CON BRONQUIOLITIS.

·         Infiltrados intersticiales difusos.

·         Atrapamiento de aire.

·         Edema peribronquial.

·         Diferentes grados de atelectasia en especial subsegementaria de lóbulo medio y/o superiores.

35) DIFERENCIA ENTRE EXUDADO Y TRAXUDADO?

Exudado: es un fluido formado por extravasación y filtración desde el torrente circulatorio hacia el tejido intersticial de órganos, cavidades del organismo o hacia el exterior del cuerpo a través de heridas. Los exudados se producen por incremento de la permeabilidad vascular asociada a la respuesta inflamatoria.(heridas, infecciones y edemas)

Trasudado: también un fluido formado por extravasación sanguínea pero, a diferencia de los exudados, se produce por disminución de la presión oncótica o por aumento de la presión hidrostática en el interior de los vasos sanguíneos, los trasudados no se producen por cambios en la permeabilidad capilar ni están asociados a procesos inflamatorios.

Entre las causas más frecuentes está la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática, el síndrome nefrótico etc.

Debido al diferente mecanismo de extravasación, los exudados y los trasudados tienen una composición muy diferente, siendo la principal diferencia la concentración y tipos de proteínas. El trasudado se puede entender como un ultrafiltrado de plasma sanguíneo y, en comparación con los exudados, tienen una concentración de albúmina más alta pero menor concentración total de proteínas.

EPOC: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías respiratorias generalmente progresiva e irreversible

El tabaquismo contribuye al 95 % de los casos de EPOC, siendo el factor de riesgo más prevalente.

Los indicadores son:

·         Tos con expectoración de moco.

·         Dificultad para respirar (disnea), que empeora con la actividad y el esfuerzo.

·         Pitos y ruidos al respirar (roncus y sibilancias).

·         Frecuencia mayor de agudizaciones respiratorias por infecciones víricas y/o bacterianas.

·         Cansancio y apatía.

Espirometria: es un estudio indoloro del volumen y ritmo del flujo de aire dentro de los pulmones. Este procedimiento se utiliza con frecuencia para evaluar la función pulmonar en las personas con enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas tales como asma o fibrosis quística epoc, etc.

Pasos para realizar la prueba:

Permanezca con la boquilla bien sellada entre sus labios durante todo el tiempo que se realice la prueba

1.       Realice una inspiración normal.

2.       Luego, exhale suavemente hasta vaciar sus pulmones totalmente.

3.       Tome una GRAN inspiración BIEN PROFUNDA, llene sus pulmones.

4.       Luego, EXHALE con MUCHA FUERZA y siga exhalando hasta que le indiquen que deje de hacerlo. Debe seguir exhalando el aire durante 6 segundos. Puede sentirse vacío rápidamente, pero siga exhalando de forma tal que se pueda medir cada pequeña exhalación de aire.

Cuando se le indique que pare, sáquese la boquilla y descanse. Estos pasos se repetirán al menos 3 veces, pero pueden ser más.

DIFERENCIA ENTRE BRONQUITIS AGUDA Y CRONICA.

Bronquitis aguda: es causada por una infección que se presenta por lo general después de un resfriado o una gripe.

Los síntomas:

·         dolor de garganta, agotamiento, fiebre, dolores en el cuerpo, congestión y goteo nasal, mucosidad, vómito y diarrea, tos persistente, que puede durar entre 10 y 20 días.

·         Otros síntomas de la bronquitis aguda comprenden sibilancias (silbidos o chillidos al respirar), fiebre leve y presión o dolor en el pecho.

Bronquitis crónica: es una enfermedad mucho más complicada ya que representa una inflamación prolongada en las vías respiratorias los bronquios. Suele ser consecuencia directa del tabaquismo, y uno de sus remanentes o consecuencia posteriores es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 Los síntomas:

·         tos, sibilancias, molestias en el pecho.

FIBROSIS QUISTICA:

Enfermedad genética que afecta principalmente a los pulmones, y en menor medida al páncreas, hígado e intestino, provocando la acumulación de moco espeso en estas zonas.

Síntomas:

·         Tos persistente con mucosidad espesa (esputo)

·         Silbido al respirar

·         Falta de aliento

·         Intolerancia al ejercicio

·         Infecciones pulmonares recurrentes

·         Fosas nasales inflamadas o congestión nasal

Diagnóstico:

·         Test del sudor.

·         Laboratorio.

5 mecanismos básicos de pérdida de volumen pulmonar:

1.       Reabsorción de aire como resultado de obstrucción bronquial.

2.       Relajación del pulmón por presencia de aire o líquido en espacio pleural.

3.       Cicatrices que producen contracción del pulmón.

4.       Disminución del surfactante que produce distensibilidad pulmonar.

5.       Hipoventilación por la depresión del snc o al dolor.

SIGNO DE LA SILUETA:

Dos sustancias de misma densidad en contacto directo, que no se pueden diferencias sus contornos.

Existe cuando ay patología pulmonar, puede estar presente e incluso cuando no se ve la enfermedad causante.

SIGNO DE BRONCOGRAMA AEREO:

Visualización de aire en los bronquios Intrapulmonares en una rx de torax.

Existe cuando hay consolidación pulmonar y los bronquios contienen aire, el pulmón denso delinea los finos bronquios llenos de aire.

Para que sirve: visualización de bronquios indican lesión pulmonar y no pleural o mediastinica, significa que los bronquios contienen aire y el pulmón adyacente está consolidado.

Puede verse en neumonías, infarto pulmonar, edema pulmonar etc.